CAS-Studientag 3: Leistungsabwicklung und Vergütungsprozesse

Mein Bezug zum Thema
Voller Spannung bin ich den 3. Studientag gestartet, da das Thema Leistungsabwicklung und Vergütungsprozesse meine tägliche Arbeit betrifft. Schon vor dem Studientag habe ich mich gefragt, was denken die anderen Studienteilnehmer dazu und welche Diskussionen werden stattfinden?

Was steckt hinter den inhaltlichen Stichworten zum Studientag?
In der Agenda zum heutigen Tag sind Stichworte wie Leistungsabwicklung, Leistungsprüfung, Gesetze, Pflichtleistungen, Nichtpflichtleistungen, WZW, KVV Art. 71, AvoS, Car-T-Zell-Therapie aufgeführt. Aber was steckt genau dahinter? Ein paar dieser Stichworte habe ich hier aufgegriffen:

Leistungsabwicklung/Vergütung
Das Thema Leistungsvergütung ist omnipräsent. Spielt es doch für die Bevölkerung eine immense Rolle.

Leistungen werden bezogen und fallen in die Bereiche:
Ambulant (Arzt, Spital, Paramedizin, Labor etc.)
Stationär (Aktu, Reha etc.)
Medikamente / Hilfsmittel

Für sämtliche Leistungen welche eine Pflichtleistung der Grundversicherung darstellen, sind Tarife und Preise festgelegt. Wie die Tarife gebildet und entwickelt werden, wird an anderen Studientagen dargelegt.

Für die Leistungsabwicklung ist es eine Voraussetzung, dass die Rechnungsstellung korrekt nach Vertrag und Tarif erfolgt. Nur so kann eine korrekte Rechnungsprüfung stattfinden. Um eine schlanke und effiziente Leistungsabwicklung zu erreichen, wird anhand von Systemunterstützung eine automatisierte Leistungsprüfung und Abwicklung durchgeführt.

Leistungsprüfung
Für die Leistungsprüfung ist es notwendig, immer alle Angaben, welche zur Prüfung der Leistungspflicht notwendig sind, zu erhalten. Was für den Leistungserbringer vielleicht logisch ist, ist für die Krankenversicherung nicht immer logisch, da ausschlaggebende Fakten fehlen. Dies führt zu Ablehnungen, Rückfragen, Unverständnis, Mehraufwand etc. Dies gilt für Informationen auf der Rechnung wie die Diagnose oder medizinische Angaben auf Gesuchen oder Verordnungen.

Anhand von Fallbeispielen die wir während dem Studientag in Gruppen prüfen durften, sind wir genau auf solche Probleme gestossen. Das hat auch ein Aha-Erlebnis bei den anderen Studierenden aufgerufen.

Einfach und logisch hat unsere Dozentin aufgezeigt, weshalb es wichtig ist, alle Fakten zu erhalten, damit keine Verzögerungen entstehen und eine kompetente Entscheidung getroffen werden kann.

Was bringt eine strikte Rechnungskontrolle?
Der Geschäftsbericht 2018 der CSS zeigt auf, dass dank einer konsequenten Rechnungskontrolle rund 622 Millionen Franken eingespart werden konnten.

Mit den strikten Rechnungskontrollen werden die Leistungskosten gesenkt, was auch Auswirkungen auf die Prämien hat.

Fazit
Meine Erwartungen zu diesem Studientag wurden übertroffen. Ein sehr spannender und lehrreicher Tag (auch für mich) mit vielen interessanten Diskussionen ging für mich mit einem Fazit zu Ende: Der interprofessionelle Austausch ist für die Zukunft immens wichtig und muss gefördert werden. Das gegenseitige Verständnis hilft, die Problempunkte zu verstehen und lösen.

Rachel Limacher
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