CAS-Studientag Tag 4: Tarifentwicklung und Tarifcontrolling

In diesem Blog werde ich aus meiner Perspektive diesen lehrreichen Tag zusammenfassen und kurz erläutern, welche Kernbotschaften ich aus dem Tag mitgenommen habe.

Der Tag wurde von zwei Lehrpersonen geführt, nämlich von Juerg B. Reust und von Markus Caminada.

Tarifentwicklung:
Damit die vom Leistungserbringer erbrachten medizinischen Leistungen vergütet werden können, braucht es Tarife als Grundlage für die Berechnung (KVG Art. 43).

Es gibt 3 Arten von Tarifen im schweizerischen Gesundheitssystem nämlich Zeittarife, Einzelleistungstarife und Pauschaltarife. Diese kommen idealerweise als Folge von Verhandlungen zwischen Versicherer und Leistungserbringer (KVG Art. 43 abs. 4). Kommt es zu keiner Einigung, werden die Tarife vom Bundesrat festgesetzt (KVG Art. 43 Abs. 5bis und Art. 47 KVG).

Die Tarife bestehen aus einer Struktur, und einem Preis. Die Struktur wird in den meisten Fällen auf der nationalen Ebene definiert. Die Preise, beispielsweise die Taxpunktwerte können auf der kantonalen Ebene definiert werden.

Bei der Gestaltung der Tarife müssen gemäss KVV Art. 59c folgende Grundsätze berücksichtigt werden: Transparenz, Effizienz und Kostenneutralität.

Das die Tarifverhandlungen in der letzten Zeit nicht immer erfolgreich waren und deshalb vom Gesetzgeber festgesetzt werden mussten, ist kein Geheimnis. Das bekannteste Beispiel ist die letzte Aktualisierung des TARMEDs. Beim Scheitern der Tarifverhandlung, muss diese dokumentiert werden, und eine Partei reicht im Anschluss einen Festsetzungsantrag ein. Dieser Prozess ist sowohl aufwändig wie auch teuer. Bei der Einreichung des Festsetzungsantrages muss die einreichende Partei beachten, kein Argument zu vergessen, und diese Argumente sehr klar zu definieren. Dieser aufwändige Prozess kann mehreren Jahren dauern.

Tarifcontrolling:
Nachdem der Tarif verhandelt oder festgesetzt ist, wird die Wirtschaftlichkeit (der Leistungserbringer) laufend überprüft. Die Kontrolle der Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen ist im KVG mehrmals verankert.

Die Hauptmaxime ist, dass jede Leistung, die durch die ÖKP übernommen wird, die WZW Kriterien erfüllt (KVG Art. 32), nämlich Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Dieselbe WZW Kriterien werden bei der Tarifgestaltung berücksichtigt (Art. 43 KVG Abs. 6). Arbeiten die Leistungserbringer nicht gemäss die WZW Kriterien, kann der Gesetzgeber Massnahmen dagegen ergreifen. Diese sind im KVG Art. 59 definiert. Die Versicherer sind vom Gesetz mit der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringer (KVG Art. 56) verpflichtet. Diese kann in 3 Arten erfolgen:

Einzelrechnungskontrolle
• Wirtschaftlichkeitsverfahren nach KVG Art. 56c
• Tarifcontrolling

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung basiert auf den Kosten / Erkrankten und dem Vergleich mit dem Durchschnitt der Facharztgruppe in einem jährlichen Rhythmus.

Es bestehen aktuell 3 Methoden zur Wirtschaftlichkeitsprüfung: RSS (Rechnungserstellungsstatistik), ANOVA und die Regressionsanalyse. Die letzten 2 Methoden sind aktuell die geläufigsten Methoden, weil sie Korrekturfaktoren eingebaut haben. Beispiel solche Korrekturfaktoren sind die Korrektur für Kantone, Alter und Geschlecht. Die regressionsanalyse- Methode ist noch ausgereifter, weil es weitere Faktoren wie den Spitalaufenthalt im Vorjahr und die Höhe der Franchise berücksichtigt. Die Rückforderung ausgehend von einer Wirtschaftlichkeitsprüfung gilt für die Dauer von 1 Jahr. Hingegen gilt die Rückforderung basierend auf einem Rechnungsaudit für eine Zeitdauer von 5 Jahren.

Beim Rechnungsaudit werden entweder Positionspattern bei der Einzelleistungstarife oder die abgerechnete Zeit im Vergleich zur Vergleichsgruppe berücksichtigt.
Der Effekt der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist mit Sicherheit enorm. Es werden etwa 10 Mio. Franken zurückgefordert und etwa 18-45 Mio. Franken / Jahr durch die verschiedene Massnahmen gespart.

Fazit:
Es stellen sich bei dieser Thematik einige Fragen; wie können die Tarifpartner in Zukunft erfolgreich und effizient Tarifverhandlungen führen, ohne dass diese nachher festgesetzt werden müssen? Wie können andere Leistungserbringer die Ärzte bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung unterstützen z.B. die Apotheker bei der Abgabe von Medikamenten? Wie stehen die Kosten für die Wirtschaftlichkeitsprüfung im Verhältnis zum eingesparten Geld? Wie gut sind die aktuellen Prozesse auf die Welle der personalisierten Medizin vorbereitet?

Moses Githui
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