Der omnipräsente Art. 71 KVV

Es gab bis jetzt keinen einzigen Studientag des CAS «Interprofessionelles Leistungs- und Tarifmanagement in Health Care“ in dem der Art. 71 a-d KVV nicht zur Rede stand. Sei es während dem Studientag über die Gesetzlichen Grundlagen, im Tarifbildungs- und Anwendungs-Unterricht, oder während des Tages bei dem es um die Leistungsabwicklung und Vergütungsprozesse ging. Die Thematik wird uns auch an weiteren  Studientagen begleiten –z.B. Vertrauensarzt oder bei den Studientouren bei Roche sowie der CSS Versicherung. Dies bewegte mich, mir weitere Gedanken und Überlegungen über Sinn und Zweck und vor allem über die Anwendung und Umsetzung dieses Artikels zu machen.

Was sagt die Gesetzgebung?
Wie bekannt, regelt der omnipräsente Artikel 71 a-d der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) den Einsatz bzw. die Rückerstattungs-möglichkeit durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) von Arzneimitteln, welche ausserhalb der genehmigten Indikation gem. Spezialitätenliste (SL) eingesetzt werden (Art. 71a KVV), welche von Swissmedic nicht zugelassen sind (Art. 71b KVV) oder welche importiert und zudem nicht zugelassen sind (Art. 71c KVV).

Die OKP übernimmt die Kosten auf besonderer Gutsprache des Krankenversicherers nach vorgängiger Konsultation des Vertrauensarztes, wenn der Einsatz des in Frage stehenden Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der OKP übernommenen Leistung steht. Zudem werden die Kosten garantiert und übernommen, wenn vom Einsatz des Arzneimittel ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist.

Der therapeutische Nutzen wird anhand von durchgeführten und vorliegenden Studien berechnet und in sog. Ratings (A-D) abgebildet. Während bei einem A- bzw. B-Rating von einem grossen und bedeutsamen Nutzen die Rede ist, gilt das C-Rating als Therapieversuch mit Potenzial. Wird ein Arzneimittel als D bewertet, kann von einem mässig-geringem Nutzen ausgegangen werden. Je nach Rating werden die Kosten voll, teilweise oder gar nicht von der OKP übernommen.

Anwendung des Art. 71
Die Anwendung und Durchsetzung des Art. 71 KVV finden bei der Pharmaunternehmen sowie in den Spitäler sehr grossen Anklang. Man könnte zur Ansicht gelangen, dass der Art. 71 von einzelnen Pharmafirmen als eine Art “Hintertür-Zugang” für den Einsatz und die Vermarktung ihrer Produkte genutzt werden könnte. Besteht nicht die Gefahr, dass einzelne Pharmafirmen den Art. 71 in der heutigen Form zu ihren Gunsten «missbrauchen” könnten und weckt er nicht grundsätzlich falsche Anreize?

Eine provokative These: “Die Pharmaunternehmen können sich dank Art. 71 den mühsamen und zeitaufwändigen Zulassungsweg des Arzneimittels in die SL sparen und erwerben sich dadurch finanzielle Vorteile.”. “Welchen Mehrwert hat eine mühsame und teure Zulassung, wenn ich durch Art. 71 mein Arzneimittel bezahlt bekomme?”

Es stellen sich mir einige Fragen: Riskieren wir durch die Anwendung des Art. 71 nicht, dass eine Schatten-SL entsteht bzw. bereits entstanden ist? War dies der Hintergedanke des Art. 71? Wahrscheinlich nicht! Können wir es uns überhaupt leisten in unserem überteuerten Gesundheitssystem, auch noch nicht zugelassene oder importierte Arzneimittel zu finanzieren? Müsste man dem Art. 71 nicht eine zeitliche Anwendungslimite setzen um das „Hintertürchen“ ab und zu wieder schliessen zu können? Und zudem, sollte der Art. 71 nicht für alle Versicherten die gleiche Anwendung finden? Heute wird jede Art. 71-Anfrage einzeln durch die verschiedensten Vertrauensärzte der Krankenversicherungen beurteilt mit folgender u.U. sehr auseinanderdriftenden Interpretation und Kostenerteilung für dasselbe Arzneimittel.

Schlussfolgerung
Heute kann ich mir noch keine abschliessenden Antworten auf meine Fragen geben. Klar ist, dass eine Revision des omnipräsenten Art. 71 KVV meiner Meinung nach sehr angezeigt ist. Ich denke, dass bereits zwei kleine Anpassungen reichen würden, um dem Aufschwung von Art. 71 etwas Wind aus den Segeln zu nehmen: zeitliche Limitation der Kostenüber-nahme eines Arzneimittel über den Art. 71, und einheitliches Rating der Arzneimittel seitens Vertrauensärzte bzw. Krankenversicherer.

Simone Sasso
https://www.linkedin.com/in/simone-sasso-2a6a82139/

Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht. Erforderliche Felder sind mit * markiert.

*

code