Der VAD als verlängerter Arm der Versicherung?

Diese These stellt sich so mancher Beteiligter im Gesundheitswesen. Sie wurde allerdings eindrücklich von Dr. med. Jörg Bautzmann, Leiter des vertrauensärztlichen Dienstes der CSS Versicherung, am zweiten Tag der Study Tour «Leistungsvergütungsprozesse Krankenversicherung» des CAS “Interprofessionelles Leistungs- und Tarifmanagement in Health Care” widerlegt.

Rolle und Aufgaben des VAD
Der VAD (Vertrauensärztlicher Dienst der Krankenkasse) «operiert» quasi als eine eigene Organisation innerhalb einer Organisation. Dies wird spätestens auch an der räumlichen, logistischen Trennung zur Krankenversicherung, welche teilweise an einen Hochsicherheitstrakt der CIA erinnert, ersichtlich. Als zusätzliche Unterschiede sind die eigenen Stellenprofile für die administrativen Mitarbeiter, mit meist medizinischem Hintergrund, sowie eine eigene Postadresse mit der entsprechenden Triage, sowie eigenen IT-Support zu nennen.

Unabhängigkeit des VAD
All diese Gründe wären bereits ausreichend um die Unabhängigkeit des VAD zu stützen. Trotzdem lies der Dozierende keine Möglichkeit aus, um explizit darauf hinzuweisen, dass die Prüfung der hochsensiblen Daten stets eine inhaltliche Prüfung der gesetzlichen Leistungspflicht darstellt und keine betriebswirtschaftliche. Die «klare Trennung von Empfehlung seitens des Vertrauensarztes vs. die Entscheidung auf Basis gesetzlicher Grundlagen» ist ebenfalls ein weiteres Indiz dafür, welcher die eingangs aufgestellte These widerlegt. Der VA ist also die «empfehlende» Institution und nicht die «entscheidende» bezogen auf einen zu prüfenden Sachverhalt.

Image des VAD
Der Ruf der Vertrauensärzteschaft wird vielerorts seinem komplexen Auftrag nicht gerecht. Allerdings bemüht sich der Gesetzgeber auch nicht sonderlich darum, diese Berufsgruppe aus dem Schatten der «bösen Versicherungen» in das Licht zu führen. Gerade hinsichtlich verbesserungsfähigem gesetzlichem Bewusstsein der Partner und immer komplexer gestalteten Kostenübernahmebedingungen in Bezug auf die Verabreichung von Medikamenten bzw. eines Behandlungskomplexes.

KVV Art. 71
Die Anwendung des Artikel 71 der Krankenversicherungsverordnung spielt hier sicherlich eine bedeutende Rolle. Gerade in der Anwendung des immer häufiger genutzten Gesetzesartikels, muss der Vertrauensarzt wiederkehrend und ausdauernd die ungeliebte Rolle des «Mahners und Besserwissers» einnehmen. Wieso muss er das? – Nun, diese Frage ist leichter zu beantworten, wenn man es an einem Fallbeispiel, wie es Dr. med. Jörg Bautzmann am Tag zwei der Study Tour bei der CSS, erklärt.

Alleine die Tatsache, dass mittlerweile jährlich mehrere tausend Fälle über den Art. 71 der KVV abgewickelt werden müssen, für die es eine hochindividuelle Beurteilung benötigt, welche zudem auch noch unter allen VAD des Landes gleich beurteilt werden sollten, zeigt doch bereits die ganze Krux. Hinzu kommt, dass all diese Fälle von verschiedenen Leistungserbringern, mit mehr oder weniger engagierten, patientenorientierten administrativen Arbeiten, erfolgen.

Fazit
Um die oben genannte These nochmals aussagekräftig zu widerlegen möchte ich gerne noch zwei Aussagen des Dozierenden aus dem Kurs festhalten:

«ALLE Vertrauensärztlichen Dienste, unabhängig ihrer organisatorischen Anbindung (Versicherung), sollten ihre Empfehlungen auf einer gemeinsamen, möglichst nachvollziehbaren Beurteilungsgrundlage treffen, damit der Patient nicht abhängig von seiner Versicherung eine Behandlung erhält oder nicht».

«Auch ein unvollständiges Kostengutsprachegesuch eines Leistungserbringers ist dem Patienten gegenüber nicht fair».

Diese beiden Aussagen führen auf den ersten Blick unweigerlich zu einer patientenorientierten, wohlwollenden Beurteilung und Lösungsfindung.

An eine betriebswirtschaftliche Beurteilung denkt nun keiner mehr…?!

Alexander Homberger
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