Die Krux der Tarmedlimitierung

CAS «Interprofessionelles Leistungs- und Tarifmanagement in Health Care»
Ambulante Teilprozesse. Der Kurs Ambulante Teilprozesse der Praxisgruppe Monvia präsentierte uns die Herausforderungen bei ambulanten Leistungserbringern.

Dabei wurde die Krux des Tarmed in seiner Limitierung angedeutet. Diese Thematik braucht meiner Meinung nach extrem viel administrativer Aufwand seitens Leistungserbringung und Leistungsüberprüfung. Bei einem neuen Tarifmodell welches den Tarmed ablösen soll, muss diese Krux klar geregelt sein.

Schauen wir uns zwei Beispiele aus dem Tarmed 1.09 betreffend Mengenlimitierung an.

Beispiel 1
00.0425 Umfassende Untersuchung durch den Facharzt für Grundversorgung, pro 5 Min. Diese Position ist mengenmässig limitiert.

  • Maximal 10 Mal pro 3 Monate bedeutet maximal 50 Minuten pro 3 Monate.
  • Maximal 5 Mal pro Sitzung bedeutet maximal 25 Minuten pro Sitzung.

Beispiel 2
00.0050 Vorbesprechung diagnostischer/therapeutischer Eingriffe mit Patienten/Angehörigen durch den Facharzt bei Personen über 6 Jahren und unter 75 Jahren, pro 5 Min. Diese Position ist mengenmässig limitiert.

  • Maximal 6 Mal pro Fall bedeutet maximal 30 Minuten pro Fall.

Damit diese Limitierungen korrekt umgesetzt werden, müssen folgende Fragen geklärt sein.

1. Was sind 3 Monate?
2. Was ist eine Sitzung?
3. Was ist ein Leistungserbringer?
4. Was ist ein Fall?

1. Was sind 3 Monate nach Tarmed?
Die Zeiteinheiten und Maßeinheiten werden im Tarmed in den Generellen Interpretationen 13 festgehalten. pro Woche = 7 Kalendertage / pro Monat = 30 Kalendertage / pro Jahr = 360 Kalendertage. (3 Monate = 90 Kalendertage)

Das bedeutet ab der erstmaligen Erfassung der 00.0425 (Beispiel 1) wird der Tag 1 gezählt und darf dann innerhalb von 90 Tagen nicht über 50 Minuten abgerechnet werden. Eigentlich logisch. Dies nun elektronisch zu prüfen ist hochkomplex. Ein Patientenfall mit Chronischer Erkrankung wird über längere Zeitabschnitte betreut und diese Leistungen müssen in Rechnung gestellt werden. Das sind also mehrere Rechnungen die während des Falles fakturiert werden. Eine einzelne Rechnung elektronisch zu prüfen ist einfach. Mehrere bereits fakturierte Rechnungen mit einer neuen Rechnung zu prüfen ist schwieriger. Diese Überprüfung müsste im System über einen Parameter wie den Patientenfall stattfinden. Genau hier steckt die Krux! Die Definition eines Patientenfalles wird sehr unterschiedlich interpretiert und führt uns später zur Frage 4 Was ist ein Fall?

2. Was ist eine Sitzung nach Tarmed?
Die Sitzung wird im Tarmed unter den Generellen Interpretationen 8 festgehalten: (Definition: Eine Sitzung ist ein begrenzter Zeitraum (Kontaktaufnahme bis Kontaktende im ambulanten Bereich), während dessen ein Leistungserbringer durch einen Patienten, Paare, Familien oder Gruppen in Anspruch genommen wird.)

Das bedeutet, ein Leistungserbringer darf die Position 00.0425 (Beispiel 1) in einer Sitzung maximal für 25 Minuten abrechnen. Es darf keine erneute Sitzung von diesem Leistungserbringer erstellt werden damit diese Limitation umgangen wird. Wie kann dies elektronisch überprüft werden? Bei einem einzelnen Arzt kann dies relativ einfach überprüft werden. Bei mehreren involvierten Ärzten, welche in einem Spital auf mehreren Sitzungen Leistungen erfassen, ist die Überprüfung bereits ein Problem.
Es gibt Versicherer welche die Sitzungen ausblenden und alle darin enthaltenen Leistungen als eine gesamte Sitzung überprüfen. Auf diesem Weg werden viele unberechtigte Rückweisungen erzeugt betreffend Überlimitierung pro Sitzung.

3. Was ist ein Leistungserbringer nach Tarmed?
Der Leistungserbringer wird im Tarmed nicht präzisiert! Somit könnte ein Leistungserbringer eine Institution, eine Abteilung, ein Arzt oder ein fachärztlicher Bereich sein. Es gibt dazu keine klare Aussage und viel Interpretationsspielraum.

Nur noch wenige Krankenversicher prüfen nicht nach fachärztlichem Bereich, sondern nach Leistungserbringer (im Sinne von KVG. Art.36a). Im Klartext wird die Einrichtung, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen als ein Leistungserbringer definiert. In einer Gemeinschaftspraxis oder einem Spital mit mehreren Ärzten wäre nach dieser Auslegung somit diese Institution der Leistungserbringer und nicht jeweils die einzelnen Ärzte.

Wenn der Begriff Leistungserbringer im TARMED so ausgelegt wird, dass ein Spital oder eine Gemeinschaftspraxis einen einzigen Leistungserbringer darstellt, so werden diese bezüglich der Mengenlimitationen anders geprüft als Arztpraxen. Wenn ein Patient für unterschiedliche medizinische Probleme in der freien Arztpraxis mehrere Fachärztinnen/-ärzte konsultiert, wird dort von je separater Anwendung der Mengenbeschränkung ausgegangen, in einem Spital oder einer Gemeinschaftspraxis werden ebenfalls verschiedene Fachärzte von einem Patienten konsultiert aber als ein Leistungserbringer deklariert. Das wäre keine einheitliche Prüfung!

H+ Verband der Spitäler interpretiert und empfiehlt folgendes:
Wenn der Patient nun im Spitalambulatorium zu unterschiedlichen med. Problemen von Ärztinnen/Ärzten aus unterschiedlichen Fachbereichen behandelt wird, kann die Mengenbeschränkung nicht kumuliert über das ganze Spital betrachtet/angewendet werden. Die Empfehlung lautet, die Mengenbeschränkungen pro fachärztlichem Bereich anzuwenden. Ansatzpunkt ist der Wechsel des Fachbereiches/Klinik. Der Wechsel des Fachbereiches/Klinik kann auf der Rechnung mit der jeweiligen GLN (Globale Lokalisation Nummer) des verantwortlichen Arztes dokumentiert werden.

4. Was ist ein Fall nach Tarmed?
Der Fall wird im Tarmed nicht präzisiert. Somit könnte der Fall sich auf einen einzelnen Patienten, Falldiagnose nach Tessinercode, Tarifarischer Fall oder auf einen Besuchs-Fall beziehen.

Nur noch wenige Krankenversicherer betrachten den einzelnen Patienten als einen Fall. Die Position 00.0050 (Beispiel 2) Aufklärung des Patienten über einen bevorstehenden diagnostischen/therapeutischen Eingriff muss jedoch bei jedem Eingriff wieder geleistet werden, um die informierte Zustimmung zu erhalten. Die Zählweise pro Patient ist daher nicht nachvollziehbar.

H+ Verband der Spitäler interpretiert und empfiehlt folgendes:
Der Fall soll pro medizinischem Ereignis betrachtet werden.

Persönliches Fazit

  • Die unterschiedlichen Abrechnungsweisen der Leistungserbringer und die unterschiedlichen Prüfweisen durch die Versicherer verschlingen unnötige Ressourcen. Dazu braucht es zwingend eine unabhängige Paritätische Interpretationskommision welche diese Themen im Tarmed aufgreift und effizient verbindlich löst!
  • Wie können  Limitierungsmerkmale elektronisch geprüft werden? Meiner Meinung ist das ein sehr komplexes Thema. Bevor nicht alle Stakeholder eine klare und einheitliche Präzisierung und ein einheitliches Wording der Limitierungsmerkmale einsetzen, kann keine einheitliche elektronische Datenüberprüfung auf Effizienz getrimmt werden.
  • Eine exakte Prüfung auf medizinischem Ereignis kann nur durch die Dokumentationspflicht erfolgen.

Daniel Derungs
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