Die verschiedenen “Hüte” des Kantons

Am 20. September 2019 durften wir einen äusserst spannenden Studientag erleben zum Thema «Optik der Tarifstrukturgestalter, der Preisgestalter und des Kantons». Dieser Tag bot mir die einmalige Gelegenheit, ein sehr differenziertes Bild von einem Panel mit verschiedensten Stakeholdern zur Tarifsituation und -zukunft in der Schweiz zu erhalten.

Studientag E1 – Tarifzukunft Schweiz

Gerade für mich aus der Pharmabranche war es sehr aufschlussreich, innerhalb eines Tages besser zu verstehen, welche Rolle die einzelnen Stakeholder in der Tarif(struktur)gestaltung einnehmen.Vor allem aber hat der Beitrag zur «Optik der Kantone» mein Interesse geweckt und daher möchte ich meinem Blog dem sehr heterogenen Rollenprofil und der Sonderstellung des Kantons im Gesundheitswesen widmen.

Die verschiedenen «Hüte» des Kantons
Der Kanton ist ein sehr wichtiger Akteur im Gesundheitswesen. Erstaunlich ist für mich das breite Spektrum an Ämtern, die der Kanton zu erfüllen hat.

Der Kanton ist zum einen für die Spitalversorgungsplanung zuständig, indem er eine ausreichende und wirtschaftlich tragbare Versorgung der Bevölkerung gewährleistet. Zudem erstellt der Kanton nach Bedarfsanalyse Spitallisten zur stationären Versorgung und vergibt entsprechend Leistungsaufträge. Er ist zum anderen auch Eigentümer und Betreiber von Spitälern und somit auch wichtiger regionaler Arbeitgeber.

Darüber hinaus wird dem Kanton die Rolle des Regulators zuteil. Er nimmt Aufsichts- und Kontrollpflichten wahr und stellt Bewilligungen aus (z.B. Zulassung und die Aufsicht ambulanter Leistungserbringer; Regulierung der Abgabe von Heilmitteln; Bewilligungsinstanz für das private Leistungsangebot).

Als Tarifschiedsrichter fungiert er, indem er Tarifverträge bei Einigung zwischen den Tarifpartnern (Spitäler und Versicherer) genehmigt oder einen Tarif bei Nicht-Einigung zwischen den Tarifpartnern festsetzt.

Eine bedeutende Rolle kommt dem Kanton auch als Financier zu. Er übernimmt in staatlich zugelassenen Spitälern (Listenspitäler mit Leistungsauftrag) 55% der stationären Leistungskosten.

Zudem subventioniert der Kanton öffentliche Spitäler aufgrund von überhöhten Beiträgen für die Gemeinwirtschaftliche Leistungen (GWL), einer überhöhten Baserate und verbilligte Investitionskredite. Er übernimmt auch einen grossen Anteil der Prämienverbilligung.

Eine sehr treffende Analogie der Mehrfallrolle des Kantons zum Fussball stellen Widmer und Siegenthaler (2019) in ihren Buch «Durchblick im Gesundheitswesen» her: Demnach gleicht der Kanton einem Fussballspieler, welcher gleichzeitig das Spiel als Schiedsrichter leitet, zudem den Vorsitz des Fussballverbandes innehat und anderen Klubs die von ihr zu fordernden Eintrittspreise vorgibt. Ausserdem bedarf es beim Bau des Stadions auch noch seiner Zustimmung.

Spannungsfeld von divergierenden Interessen
Ein Blick auf das Rollenprofil des Kantons löst unmittelbar die Frage nach Interessenskonflikten aus und erfordert ein besseres Verständnis dieser undurchsichtigen Strukturen. Um welche Interessenskonflikte handelt es sich hier konkret? Kann man Financier und gleichzeitig die neutrale Aufsichts- und Kontrollinstanz sein?

Kann man als Eigentümer der Spitäler auch als objektive und faire Instanz für Bewilligungen, Auftragserteilungen und Aufsicht agieren? Ist es gerechtfertigt, als Steuerzahler auch die jährlich hohen Subventionen des Kantons an die Spitäler zu hinterfragen? Werden hier notwendige Leistungen finanziert oder fördert man hier bis zu einem gewissen Grad auch ineffiziente Strukturen?

Als Eigentümer der Spitäler haben Kantone ein Interesse an hohen Tarifen, jedoch muss der Kanton als Financier im Falle einer stationären Leistung auch einen 55%igen Anteil der Kosten übernehmen, was zum Rückschluss führt, dass der Kanton als Financier niedrigere Tarife bevorzugt. Eine Aufnahme in die Spitalliste bedingt grundsätzlich, dass ein Spital die über die Pflichtversicherungsleistungen effizient und günstig erbringt. Jedoch ist auch die Tatsache nicht zu vernachlässigen, dass die Spitäler, welche im Besitz der öffentlichen Hand sind, auch auf den eigenen Spitallisten zu finden sind.

Durch die Verlagerung von stationären Leistungen in den ambulanten Bereich werden die Kantone zwar massiv entlastet und das gesamte Einsparpotential sehr hoch geschätzt, jedoch sind für die Spitäler viele Leistungen durch eine ambulante Abrechnung nicht kostendeckend (als Beispiel wurde bei unserem Besuch am Inselspital das Kinderspital genannt). Ich frage mich dann wer für diese Verluste aufkommt? Werden «einfach» die Prämien um ein Vielfaches teurer oder sind es im Endeffekt dann erst recht wieder die Kantone, welche als Subventionierer der Spitäler einspringen?

Fazit
Aufgrund der Mehrfachrolle des Kantons, sind Zielkonflikte eine logische Konsequenz. Man fragt sich unmittelbar, ob der Kanton eventuell zu viele divergierende Interessen vertritt. Agiert der Kanton gemäss seinen Interessen in der einen Rolle, kann er eventuell seinen Pflichten in der anderen Rolle nicht nachkommen.

Die Aufgaben der Spital-Aufsicht und der Vergabe von Leistungsaufträgen könnte z.B. politisch getrennt von der Rolle des Spital-Eigentümers werden, da es sehr prekär ist, seine eigenen Besitzinteressen zu verteidigen während man gleichzeitig als neutraler Regulator auftreten sollte.

Mit der einheitlichen Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen (EFAS) als politische Steuerungsmassnahme könnten zudem gewisse Fehlanreize beseitigt werden. Ob eine Leistung ambulant oder stationär durchgeführt und somit abgerechnet wird sollte meines Erachtens rein von der medizinischen Notwendigkeit und von Effizienzkriterien abhängig gemacht werden.

Quelle Bild:
https://www.projektmagazin.de/methoden/six-thinking-hats

Claudia Jetschgo