Realitätsbezogen oder mystisch? Fallpauschalen nach Swiss DRG

Bei unserer Study Tour der stationären Teilprozesse am Universitätsspital Basel (USB) ist mir folgende Aussage im Gedächtnis geblieben:

«Das USB lebt die Überzeugung, dass sich das Swiss DRG Modell der Realität anzupassen hat und nicht umgekehrt die Realität dem Modell».

Persönlich teile ich die Überzeugung des USB, aber die praktische Erfahrung hat mich etwas anderes gelehrt. Dies möchte ich nachgehend darlegen.

Das Modell von Swiss DRG erfolgt über eine Klassifikation.

Klassifikation der Fallpauschalen nach Swiss DRG:
«Patientenklassifikationssysteme teilen die Patienten anhand von Kriterien wie u.a. Diagnosen, Behandlungen und Alter, in möglichst homogene Gruppen ein. Diese Gruppen entsprechen im SwissDRG-System den „Diagnosis Related Groups“ (DRG). Im TARPSY-System werden die Patienten den unterschiedlichen „Psychiatric Cost Groups“ (PCG) zugeteilt.»

Hauptsächlich beeinflussen Diagnosen und Behandlungen die Aufenthaltsdauer und das Kostengewicht. Eine Blinddarmentfernung hat ein niedrigeres Kostengewicht und eine kürzere Verweildauer als ein neu eingesetztes Hüftgelenk wegen einer Arthrose.

Ein schematischer Überblick über die beiden Modellklassifikationen, DRG und TARPSY:

1. Modell der Fallpauschalen DRG (Akutsomatik), exklusive Ein-Belegungstag- DRGs

2. Modell der Fallpauschalen nach TARPSY (Psychiatrie)

Es gibt ca. 1000 DRGs für den somatischen Bereich und 20 PCGs für den Bereich TARPSY.

Wie in den Schemen zu sehen, ist es wirtschaftlich einträglicher, den Patienten so kurz wie möglich im Spital zu behalten. Um keine «blutigen Entlassungen» zu fördern, müssen Fälle mit Rückkehr innert 18 Tagen und gleicher Hauptdiagnose, mit wenigen Ausnahmen (z.B. Karzinomdiagnosen), zusammengelegt werden, woraus sich die gleiche DRG oder PCG ergibt, einfach mit längerer Verweildauer aber meist mit gleichbleibendem Erlös im akutsomatischen Bereich. Im TARPSY sinkt dagegen das Kostengewicht pro Aufenthaltstag.

Sollte ein Patient die obere GVD überschreiten, wird der Versicherer zuerst die Berichte verlangen, um in der Regel eine Spitalbedürftigkeit über die obere GVD hinaus zumindest kritisch nachzuvollziehen oder diese zu bestreiten (WZW-Kriterien). Hierzu können auch Pflegeverlaufs- und Sozialdienstberichte eingefordert werden. Dies ist vor allem im Bereich DRG der Fall.

Neben der Aufenthaltsdauer spielt die Einteilung der Haupt- und Nebendiagnosen eine zentrale Rolle. Jedes Jahr wird durch die Swiss DRG jede Diagnose einem CLL (Schweregrad einer Komplikation oder einem Komorbiditätslevel) zugeordnet mit den Werten 0-4.

Addiert man mehrere Diagnosen mit einem entsprechenden CLL-Level ergibt dies ein erhöhtes PCCL (Patient Clinical Complexity Level), welches in eine höhervergütete DRG führt. Oft ist dies korrekt, da ja auch der Aufwand entsprechend steigt. Der Schweregrad ist einer Diagnose ist für Aussenstehende nicht nachvollziehbar, aber gemäss Swiss DRG datengetriggert.

Die Diagnosen, welche ein höheres CCL aufweisen, werden explizit gesucht und die Ärzte von der Kodierung entsprechend geschult diese Diagnosen zu erwähnen und den Aufwand zu beschreiben. Im klinischen Alltag spielt es selten eine Rolle, ob eine leichte Hyponatriämie mit einer Trinkmengenbeschränkung oder eine Hypokaliämie mit einer Kaliumtablette behandelt wird. Trotzdem waren diese Diagnosen in einigen Jahren deutlich erlösrelevant, und dies wurde entsprechend geschult.

Eigentlich ist diese Vorgehensweise der Spitäler verständlich, auch ein Automechaniker schreibt jede Dienstleistung auf, welche er erbringt. Dies führt zu einer höheren Rechnung, warum sollte dies im Spital anderes sein?

Hier passt sich die Realität soweit dem System an, dass nur nachträglicher Aufwand seitens Kodierung betrieben wird, wenn dies erlösrelevant ist.

Gleichzeitig gibt es Diagnosen wie die Demenz, welche je nach Ätiologie (vaskulär, Alzheimer bedingt) CLL relevant waren oder nicht. In der akuten Spitalbehandlung generiert die Demenz den Aufwand (hauptsächlich pflegerische Betreuung), die Frage der Ätiologie ist sekundär und wird nicht im Rahmen einer Akutbehandlung abgeklärt.

Auch werden gewisse Erkrankungen wie z.B. Blindheit, nicht mit einer CLL >0 bewertet, obwohl ein blinder Patient in der Realität immer einen höheren Aufwand, vor allem des Pflegepersonals, bedeutet. Hier passt sich das System nicht, oder sehr verzögert der Realität an.

Auch im Bereich TARPSY gibt es, aus meiner Sicht wegen unterschiedlicher Codierung des Entzugssyndroms und der Alkohol- und Drogenabhängigkeit, nun ab 2021 die Auswirkung, dass das Entzugssyndrom in der Nebendiagnose nicht mehr erlösrelevant ist, sondern nur noch als Hauptdiagnose. Dies ist auch Swiss DRG datengetriggert, für Fachleute in der Klinik aber nicht nachvollziehbar, da die Datenhoheit bei Swiss DRG liegt.

Hier passt sich das Swiss DRG-Modell aus Sicht der Kliniken, nicht der klinischen Realität an.

Swiss DRG hat sich natürlich in ihrem nun 10-jährigen Bestehen weiterentwickelt und so werden Diagnosen, welche im letzten Jahr eine höhere CLL hatten, oft wieder in der CCL Bewertung heruntergestuft. Die ist eine Möglichkeit das Kostengewicht zu senken.

Als Beispiel dienen die Hypokaliämie, Hyponatriämie oder die chronische Niereninsuffizienz Stadium 3. Gleichzeitig sind die Hinweise des Kodierhandbuches («Bibel der Codierer») welches das BfS herausgibt für die Codierung der Diagnosen zu beachten.

Das von Swiss DRG festgelegte Kostengewicht über alle schweizweiten Fälle beträgt 1.0. Das bedeutet, dass bei einem Kostengewicht eines Falles von 2.0, vier weitere Fälle nur ein Kostengewicht von 0.75 haben dürfen, damit diese fünf Fälle einen Schnitt von 1.0 erreichen.

Wenn man sich die Entwicklung des Kostengewichts einer bestimmten Erkrankung über die Jahre anschaut, wird man erstaunt sein. Sind die Kosten pro Jahr so unterschiedlich, dass die Schwankungen des Kostengewichts gerechtfertigt sind, oder handelt es sich nur um einen Katalogeffekt (Aufwertung bestimmter Fälle führt zu einer Abwertung anderer Fallkonstellationen).

Als Beispiel dient das Fallgewicht einer Pneumonie zusammen mit einer chronischen Niereninsuffizienz Stadium 4 über die Jahre 2013-2021. Für das Kostengewicht von 1.0 verwenden wir eine Baserate von 10’000 Sfr. Wie ersichtlich, schwankt der Erlös von 5’999 Sfr. im Jahr 2014 bis zu 9’230 Sfr. im Jahr 2015, mit einem aktuellen Wert von 8’280 Sfr.

Wie würden Sie reagieren, wenn Sie als Automechaniker den gleichen Autoservice im nächsten Jahr Sfr. 340 (2020/2021) günstiger anbieten müssten?

Neben den Diagnosen sind auch die Behandlungen (CHOP Code) triggernd in eine entsprechende DRG. Die Hoheit für den Inhalt eines CHOP Codes liegt beim BfS und nicht bei Swiss DRG. Neben der Anzahl der CHOP’s welche seit 2010 von 8’000 auf aktuell über 20’000 gewachsen sind, verändern sich auch deren Inhalte über die Jahre. Wenige Tage vor Weihnachten veröffentlicht das BfS, zusätzlich mit einem Rundschreiben aktuelle Anpassungen zur Kodierung sowie Klarstellungen, gültig ab 1.1. des kommenden Jahres, zusätzlich zu dem im Oktober/November erschienenem CHOP-Katalog und den Kodierrichtlinien. Als Weihnachtslektüre bevorzuge ich anderes.

Wer den Tarmed mit seinen ca. 5000 Positionen als kompliziert betrachtet, dem empfehle ich einmal den CHOP anzuschauen. Dass bei solchen Datenmengen fehlerhafte CHOP Codes ausgewählt werden können und zu falschen DRG’s führen kann, liegt auf der Hand.

Die Frage, ob zur Festlegung des Kostengewichts die 17. Nebendiagnose und der 25. CHOP Code codiert werden muss, kann in den Fällen ohne Zusatzentgelt mit «Nein» beantwortet werden. Trotzdem verlangt das BfS, dass diese codiert werden. Wird dies nicht gemacht und die Kodierrevision wählt den Fall aus, wird dies beanstandet. Und den Bericht der Kodierrevision erhalten die Versicherer wie auch die Klinikleitung.

Ein Fallbeispiel: Wie entscheiden Sie?
Gerne möchte ich Sie mit einem Fallbeispiel konfrontieren. Versuchen Sie sowohl die Seite des Leistungserbringers als auch der Versicherung einzunehmen.

Ein in der Psychiatrie wegen eines Vergiftungswahns hospitalisierter Patient leidet aufgrund der Psychopharmaka an Mundtrockenheit. Er hat nun auch noch das Gefühl verdursten zu müssen, baut dies in seinen Wahn ein und trinkt literweise Wasser. Aufgrund von Symptomen wie Übelkeit und Kopfschmerzen und Verwirrtheit zeigt sich im Labor eine schwere Hyponatriämie bedingt durch die literweise Wasserzufuhr. Zur Behandlung muss er in ein Akutspital verwiesen werden, direkt auf die Intensivstation, da nur eine langsame Natriumzufuhr erfolgen darf (Gefahr von Hirnschädigung bei zu schnellem Anstieg). Gleichzeitig muss er, da er immer weiterhin wahnhaft ist und dauernd trinken möchte, sediert und 1:1 auf der Intensivstation betreut werden. Eine Verlegung auf eine «normale» Abteilung ist nicht möglich, da der Patient sich weiterhin Wasser zuführen würde. Nach 5 Tagen auf der Intensivstation hat sich der Wahn und die Hyponatriämie gebessert und der Patient kann in die Psychiatrie rückverlegt werden. Im Rahmen der speziellen Situation (Covid-19) ist die Dokumentation eher spärlich, da die personellen Ressourcen anderweitig eingesetzt werden.

Für die Codierung ergeben sich die beiden Diagnosen

  • E87.1 Hyponatriämie
  • F23.3 Sonstige akute vorwiegend wahnhafte psychotische Störungen
  • Hinzu kommt der CHOP-Code für den IPS Aufenthalt mit seinen Aufwandspunkten (Überwachung, Medikamente, Betreuung, etc.). Dieser beträgt 122 Punkte, was dem CHOP Code 99.B7.12 entspricht.

Die Hauptdiagnose ist diejenige welche den Hauptaufwand ergibt:
Also entweder E87.1 oder F23.3. Die Baserate beträft 10’000 Sfr. (Fallgewicht 1.0) aus.

Für welche Hauptdiagnose entscheiden Sie sich?

Wenn Sie die Hyponatriämie wählen, kommt der Fall in die DRG K87Z und das Spital erhält 14’140 Sfr. Wenn Sie die psychotische Störung wählen, erhält das Spital noch einen Abschlag, da der Fall in die DRG U61A kommt und vor Erreichung der UGV verlegt wird. Trotzdem erhält das Spital 30’780 Sfr.

Die Abbildungen wurden mit dem Swiss DRG-Grouper erstellt

Die Ursache des Unterschieds ist der CHOP Code welcher je nach Hauptdiagnose anders bewertet wird. Dies ist ein extremes Beispiel, aber solche gibt es alle Jahre wieder. Im nächsten Jahr ist es meist korrigiert.

Fazit:
Das DRG Modell bildet die Realität nur bedingt und verspätet ab und lernt aus den Daten der Vergangenheit. Für die Leistungserbringer ist es weiterhin zeitweise mystisch, nach welchen Kriterien die Realität abgebildet wird.

Hier noch ein lesenswerter Beitrag: 

Unispital Basel – Medienspiegel

Jörg Vicini