Spannungsfeld zwischen Politik und Recht im Tarifwesen

Die Mehrfachrolle des Kantons in der Gesundheitsversorgung
Die Mehrfachrolle der Kantone als Spitalplaner, Eigentümer von Spitälern, Genehmigungsinstanz für Tarifverträge und Festsetzungsbehörde für Tarife hat sich mit der neuen Spitalfinanzierung noch verschärft. Der Konflikt, in welchen die Kantone dabei geraten, ist offenkundig. Dies obwohl ihnen gemäss Art. 46 Abs. 4 KVG die Rolle einer unabhängigen Kontrollinstanz zukommt. Faktisch sind sie aber betreffend die Tarifierung im stationären Bereich selber Partei, da sie 55% des zu genehmigenden Tarifs selber bezahlen müssen. Diese Situation führt de facto dazu, dass eine nicht von Eigeninteressen beeinflusste Überprüfung von Tarifverträgen und kantonaler Tariffestsetzungsentscheide erstmals durch das Bundesverwaltungsgericht vorgenommen wird, welches zugleich letztinstanzlich entscheidet. Obwohl ein derartiger Rechtsweg aus rechtsstaatlicher Sicht kritisch zu würdigen ist, setzte sich die im Rahmen der Kostendämpfungsmassnahmen eingesetzte Expertengruppe vergeblich für die Schaffung einer unabhängigen Tarifinstanz ein.

Langwierige, kostspielige Tariffestsetzungsverfahren verbunden mit Rechtsunsicherheit
Die Gesamtheit der schweizerischen Krankenversicherer ist mit drei Versicherungsgruppierungen vertreten (CSS Kranken-Versicherung AG, Einkaufsgemeinschaft HSK, tarifsuisse ag), die je separat mit den Leistungserbringern (Spitäler, Ärzte) verhandeln und um tarifpartnerschaftliche Lösungen ringen. Eine partnerschaftliche Tariflösung ist jedoch seit längerem sowohl im ambulanten wie auch im stationären Bereich leider die Ausnahme, so dass praktisch alle Kantone mit Festsetzungsverfahren befasst sind (Art. 47 Abs. 1 KVG). Die Beurteilung dieser Dossiers erfordert ausgewiesene fachspezifische betriebswirtschaftliche Kenntnisse. Für verfahrens- und materiellrechtliche Fragestellungen ist juristisches Wissen zudem hilfreich. Auf politischer Ebene muss sich der zuständige Regierungsrat in diese komplexe Materie einarbeiten; bei einem Regierungsratswechsel beginnt dieses Prozedere immer wieder von Neuem. So ist es nicht weiter erstaunlich, dass die Festsetzungsverfahren beim Kanton grossmehrheitlich über mehrere Jahre rechtshängig sind und mit jedem neuen Kalenderjahr in gleicher Sache ein neues Verfahren obendrauf kommt. Illustrativ: Seit anfangs 2017 sind beispielsweise betreffend die CSS in der Deutschschweiz keine Handvoll kantonale Festsetzungsentscheide ergangen (ausgenommen Tarifverlängerungen nach Art. 47 Abs. 3 KVG). Wird dann gegen einen kantonalen Entscheid noch das Rechtsmittel ergriffen, verlängert sich das Verfahren in der Regel nochmals mindestens um ein Jahr. Nach Vorliegen des rechtskräftigen Endentscheides kommt es zu einer für die Tarifparteien aufwändigen Rückabwicklung der Tarifdifferenz zwischen dem während der Dauer des Festsetzungsverfahrens festgelegten provisorischen Tarif (Arbeitstarif) und dem definitiv festgesetzten Tarif. Bis der Endentscheid vollzogen ist, herrscht für Leistungserbringer, Kostenträger und Versicherte über Jahre Rechtsunsicherheit.

Inwieweit die eingangs beschriebene Mehrfachrolle des Kantons die tendenziell lange Verfahrensdauer verantwortet, lässt sich nur schwerlich einschätzen. Mit einer Anpassung des Instanzenzuges könnten aber auch mögliche Spekulationen gegenüber den Kantonen, aus Governance-Sicht ein Interesse an hohen Tarifen zu haben, ausgeräumt werden.

Skizzierung möglicher Lösungsansätze zur Reduktion der Governance-Problematik
Um dem Governance-Dilemma entgegenzuwirken und das Prinzip des doppelten Instanzenzuges zu verwirklichen, ist die Zuständigkeitsordnung so auszugestalten, dass die Tarifverfahren von einer unabhängigen Instanz zu beurteilen sind, bevor letztinstanzlich das Bundesverwaltungsgericht entscheidet.

Variante 1: Schaffung einer schweizweit unabhängigen Tarifinstanz
Es ist eine dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) oder dem Preisüberwacher (PUE) administrativ zugeordnete unabhängige Tarifinstanz zu schaffen, welche anstelle des Regierungsrates die Tarife für die ambulanten und stationären Behandlungen genehmigt bzw. festsetzt. Anstelle des Bundesrates wäre sie auch Genehmigungsinstanz für die in der ganzen Schweiz geltenden Tarifverträge. Mit diesem Rechtsweg würden die Anforderungen an ein rechtsstaatliches Verfahren erfüllt.
Zudem eröffnet diese Variante den Kantonen, als namhafte Kostenträger, die Gelegenheit, auf die Festlegung der Tarife im stationären und bei Einführung von EFAS auch im ambulanten Bereich, sei es im Rahmen von Tarifverhandlungen oder aber im Festsetzungsverfahren, als Partei Einfluss zu nehmen (Art. 6 VwVG).

Variante 2: Erweiterung des Instanzenzuges
Der Entscheid des Regierungsrates soll entweder neu an die sozialrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichtes bzw. des Kantonsgerichtes weitergezogen werden können, bevor letztinstanzlich das Bundesverwaltungsgericht entscheidet oder gegen den Entscheid des Bundes-
verwaltungsgerichtes soll neu zusätzlich die Beschwerde an das Bundesgericht möglich sein. Bei beiden Optionen werden ein rechtsstaatliches Verfahren sowie der doppelte Instanzenzug garantiert. Wird der Instanzenzug aber vollumfänglich ausgeschöpft, resultiert dagegen keine Verfahrensbeschleunigung.

Fazit
Im geltenden Recht ist der Gerichtsbarkeit im Tarifgenehmigungs- und -festsetzungsverfahren aus recht-staatlicher Optik kritisch zu begegnen. Daher lohnt es sich, nochmals über eine Revision der Zuständigkeitsordnung nachzudenken. Die Schaffung einer eidgenössischen unabhängigen Tarifinstanz würde den Kantonen die Option eröffnen, ordnungspolitisch korrekt auf die Tarifierung Einfluss zu nehmen. Schliesslich dürfte diese zentrale Organisationsstruktur zu einer Effizienzsteigerung im System führen, da mit weniger Beschwerden gerechnet werden darf. Auch aus ökonomischer Betrachtung kann die Vermutung angestellt werden, dass dadurch ein effizienterer Betrieb möglich wäre, als wenn jedes kantonale Verwaltungs- bzw. Kantonsgericht autonom mit den Tarifverfahren befasst wird. Ebenso beschleunigt die mögliche Beschwerde an das Bundesgericht die bereits heute sehr langwierigen Verfahren nicht. Aufgrund dieser Überlegungen wird die Schaffung einer Tarifinstanz auf Bundesebene präferenziert.

Lisa Aeschlimann, Tarifjuristin CSS