Study Tour CSS: Leistungsvergütungs- prozesse Krankenversicherung

Während der Study Tour bei der CSS Versicherung erhielten wir Einblicke in die verschiedenen Prozesse des Leistungsträgers. Angefangen im AVOR und Scanning, über die Leistungsprüfung, bis hin zur Wirtschaftlichkeitskontrolle.

AVOR, Scanning und Datenerfassung
Täglich erreichen die CSS rund 20‘000 Papierdokumente, in Spitzenzeiten wie zum Jahreswechsel ist diese Zahl noch um ein Vielfaches höher. Obwohl heute vieles digital abläuft, überrascht es, dass die CSS immer noch in überwiegender Mehrheit Dokumente „analog“ erhält. Jeder einzelne Brief wird von Hand geöffnet und zum Einscannen vorbereitet. Dabei sind die Mitarbeitenden froh, wenn nebst den Papierbelegen keine Büroklammern, Bostitch oder lieb gemeinte Grüsse enthalten sind. Laufende Optimierungen der myCSS App werden diesen Arbeitsaufwand zukünftig massgebend vereinfachen (mit der App können u.a. Rechnungen direkt gescannt und online eingereicht werden).

Leistungsprüfung
Wir konnten den Mitarbeitern der einzelnen Fachbereiche vor Ort einen Blick über die Schulter werfen. Die CSS hat für die Leistungsprüfung spezialisierte Teams wie Stationär, Swiss DRG, TARMED/ambulante Tarife oder Apotheken/Hilfsmittel. So wird eine fundierte und vertiefte Leistungsprüfung sichergestellt. Nebst der vielen und teils komplexen gesetzlichen und tariflichen Grundlagen sowie der unterschiedlichen Verträge mit Leistungserbringern, stellen auch die aufsichtsrechtlichen und datenschutzrechtlichen Vorgaben eine grosse Herausforderung dar. Dies merkt man beispielsweise daran, dass nur ein sehr eingeschränkter Personenkreis auf Leistungsdaten Zugriff hat.

Wirtschaftlichkeitskontrolle und Tarifcontrolling
Im letzten Teil der Study Tour wurde uns näher gebracht, wie die CSS Wirtschaftlichkeitsprüfungen vornimmt, Unregelmässigkeiten in der Leistungsabwicklung erkennt und gegen Versicherungsmissbrauch vorgeht. Sie erkennt solche Fälle aufgrund eigener Prüfmechanismen, aber auch durch Hinweise von Privaten, Medien, Kunden oder beispielsweise von der Branchenorganisation der Schweizer Krankenversicherer santésuisse. Daraufhin erarbeitet die CSS die Beweismittel und geht auf die Verantwortlichen zu, verhandelt mit ihnen und in vereinzelten Fällen kommt es sogar zu einem Strafprozess.

Fazit
Wir haben einen eindrücklichen Einblick in die Welt des Leistungsträgers erhalten. Zahlreiche Fachexperten haben uns ihren Bereich näher gebracht. Auf den ersten Blick mag es einfach erscheinen: die Arztrechnung wird zur Zahlung eingereicht und die Kasse bezahlt den Betrag abzüglich der Kostenbeteiligung. Aber in der Realität ist der Leistungsvergütungsprozess komplex. Obwohl ich selber bei der CSS arbeite, konnte ich dank diesem Tag einiges mitnehmen. Mir wurde wieder bewusst, wie wichtig eine gute Zusammenarbeit und Kommunikation ist.

Ines Occhicone